Рак поджелудочной железы занимает четвертое место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и составляет 2-3% от всех раковых опухолей. Рак поджелудочной железы значительно чаще наблюдается у мужчин (главным образом, в возрасте старше 50 лет). Чаще всего раковая опухоль располагается в головке поджелудочной железы (75% случаев), реже поражаются ее тело и хвост. По своему строению это чаще всего аденокарциномы (95% случаев). В онкологичеком центре "Давидов" МЦ имени Рабина применяются новейшие технологии лечения рака поджелудочной железы, такие как, SIRT и SBRT.
Факторы риска
-
Курение. Среди курильщиков рак поджелудочной железы встречается в три раза чаще, чем среди, некурящих.
-
Ожирение. Частота возникновения опухолей возрастает при наличии в рационе большого количества животных жиров. Соответственно, диета, богатая овощами и фруктами, снижает вероятность возникновения рака.
-
Контакт с промышленными канцерогенами, в частности, с асбестом.
-
Сахарный диабет. У больных диабетом рак поджелудочной железы развивается в два раза чаще. Возможно, обе болезни развиваются под воздействием сходных факторов (питание и обмен веществ).
-
Хронический панкреатит. Риск заболевания раком у этих больных значительно возрастает. Предполагается, что закупорка протоков и застой в них секрета создают среду, в которой усиливается канцерогенное воздействие на эпителий протоков поджелудочной железы.
-
Болезни желчевыводящих путей. Рак головки поджелудочной железы чаще возникает у лиц, страдающих от холестериновых камней в желчном пузыре.
-
Наследственная предрасположенность. Риск возникновения рака выше у тех людей, чьи близкие родственники страдают этим заболеванием.
Клиническая картина рака поджелудочной железы
Клиническая картина рака поджелудочной железы развивается поэтапно. В ранней стадии заболевания больного, практически, ничего не беспокоит. Поэтому, при обращении к врачу, диагноз ставится уже в поздней стадии развития рака.
Первым признаком болезни при раке головки поджелудочной железы является боль в верхней части живота - эпигастральной области. Иногда она бывает с иррадиацией в спину (так называемые, опоясывающие боли). Болевые приступы сопровождаются нарастающим снижением массы тела без явных на то причин. Возникает чувство тяжести в подложечной области после еды, общая слабость вплоть до потери трудоспособности. Болевой симптом связан с развитием компрессии - придавливанием телом опухоли нервных стволов. Реже болевой симптом бывает вызван закупоркой желчного или вирсунгова протока или явлениями перитонита из-за обострения сопутствующего панкреатита. Чаще боль появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине, после обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя. Боли особенно сильные при прорастании или вдавлении опухолью солнечного сплетения. Со временем она усиливается так, что становится нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение: наклоняют вперед позвоночник, опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Человек принимает характерную позу в виде "крючка", что нередко встречается у больных запущенным раком поджелудочной железы.
Растущая опухоль сдавливает желчные протоки, приводя к их закупориванию (обтурации), вызывая развитие желтухи, которая начинается внезапно, без предшествующего болевого приступа, затем быстро нарастает. Возникает мучительный кожный зуд вследствие раздражения кожных рецепторов желчными кислотами, отмечается потемнение мочи и обесцвечивание кала. Помимо желтухи могут возникать явления интоксикации, которые проявляются как расстройства пищеварения. Интоксикация также связанна с нарушением поступления желчи в организм. Следствием этого являются: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, понос, обезвоживание организма и кахексия (резкое похудание вплоть до истощения). Иногда похудание является первым симптомом рака (еще до появления болей и желтухи).
Рак тела или хвоста поджелудочной железы проявляется на поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху только в 10% случаев. Клиническую картину заболевания определяют два симптома: сильная постоянная или приступообразная боль в эпигастральной области и быстрое прогрессирующее похудание. Пальпация в эпигастрии болезненна, при этом опухоль удается прощупать редко. Рак тела поджелудочной железы быстро прорастает в брыжеечные сосуды, воротную вену. Иногда (10-20% случаев) в связи с разрушением клеток, вырабатывающих инсулин развивается сахарный диабет. Опухоль хвоста поджелудочной железы часто прорастает в воротную вену и селезеночные сосуды, что приводит к развитию стойкого повышения артериального давления с увеличением селезенки и другими характерными симптомами. При локализации опухоли в хвосте и теле железы особенно выражен болевой синдром в связи с прорастанием опухоли в окружающие железу многочисленные нервные сплетения. Зачастую, первым и единственным симптомом рака тела и хвоста поджелудочной железы могут быть множественные венозные тромбозы.
Изредка злокачественная опухоль развивается из клеток, производящих гормоны поджелудочной железы. В таких случаях клиническая картина болезни обуславливается нарушением процесса выработки гормонов. Так опухоль, выделяющая глюкагон, приводит к повышению уровня сахара в крови и дерматиту. Опухоль, выделяющая инсулин, вызывает тяжелое снижение сахара в крови, что проявляется в слабости, выделении холодного пота, потере сознания, а при длительном течении приводит к нарушению работы головного мозга.
Диагностика рака поджелудочной железы
В диагностике опухолей поджелудочной железы применяются инструментальные и лабораторные методики.
Основные инструментальные методики:
-
ультразвуковое исследование (УЗИ). Большую диагностическую ценность имеют эндоскопическое и внутрипротоковое УЗИ, которые позволяют исследовать железу со стороны двенадцатиперстной кишки, на том участке, где в нее открывается проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток).
-
компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Томография позволяет сделать прицельную пункцию нужного участка поджелудочной железы.
-
ретроградная панкреатохолангиография. Контрастное вещество, введенное в протоки поджелудочной железы с помощью тонкой гибкой трубки, позволяет видеть на рентгеновских снимках изменения протоков железы (сужение или блок), что может свидетельствовать о раке. С помощью этого метода удается также получить небольшое количество клеток из поджелудочной железы для микроскопического исследования.
-
ангиографическое исследование. По нарушениям сосудистого рисунка поджелудочной железы можно судить о характере ее поражения.
-
диагностическая лапароскопия с лапароскопическим УЗИ. Во время лапароскопии либо отдельно, с помощью тонкой иглы проводится биопсия (забор клеток для гистологического и цитологического исследования).
Лабораторные методики:
-
биохимический анализ крови.
-
исследование мочи и кала на желчные пигменты.
-
анализ крови на онкомаркеры (показатели, повышение уровня которых в крови свидетельствует о наличии в организме той или иной опухоли).
Биопсия является самым верным способом постановки точного диагноза, который не всегда удается определить другими методами, поскольку бывает чрезвычайно трудно разграничить злокачественную опухоль поджелудочной железы и хронический панкреатит, имеющий доброкачественное течение.
Лечение рака поджелудочной железы
Радикальное удаление опухоли по-прежнему остается единственным методом лечения рака поджелудочной железы. В МЦ "Рабин" сушествует специальный отдел хирургии печени и поджелудочной железы, где проводятся лапароскопические операции по удалению опухоли поджелудочной железы. При удалении опухоли на ранней стадии шанс вылечиться выше. Наряду с удалением опухоли оперативным методом в качестве альтернативы в УКЭ могут применяться химиотерапия или метод облучения.
В зависимости от вида опухоли, установленной стадии опухоли (клинической оценки стадии) и конституции пациента вместе с ним обсуждаются возможные методы лечения, и составляется концепция терапии. Хирургический метод может носить лечебный (=излечение в долгосрочной перспективе) или паллиативный (=продление жизни при максимальном улучшении условий жизни) характер. Выбор индивидуального курса терапии (лечебной или паллиативной) зависит от конкретного состояния пациента, свойств опухоли и связанных с этим прогнозов.
Для преимущественного числа пациентов, несмотря на полную и современную диагностику, решение в пользу операции с лечебной целью может быть принято только во время операции. Поэтому большинство пациентов, за небольшим исключением, направляется на эксплоративную (диагностическую) операцию.
Эксплоративная лапароскопия и эксплоративная лапаратомия
Определить опухоль и ее вид можно лишь в ходе быстрого гистологического исследования во время операции. Во время операции можно также окончательно убедиться, удаляема ли опухоль (размер, инфильтрация крупных сосудов и окружающих органов, распространение опухолевых клеток на брюшине, наличие метастаз в печени). И лишь после такой интраоперационной оценки назначается индивидуальная терапия.
Лечение (злокачественной) дуктальной аденокарциномы поджелудочной железы
При подтверждении дуктальной аденокарциномы в ходе гистологического исследования на первом этапе проверяют местную и прогностическую операбельность. Если при этом не будут обнаружены отдаленные метастазы и установлена местная операбельность, выбор делается в пользу лечебной резекции. Операция зависит от локализации карциномы. Исходя из результатов местного обследования определяется точный алгоритм действий. Но в основном принято оперировать радикально насколько это необходимо с максимальным сохранением тканей. Если в области обследования будут обнаружены метастазы в печень или распространение опухоли на брюшную полость (карциноматоз брюшины), выбор делается в пользу паллиативной операции.
Лечение нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы
Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы проявляет себя не так агрессивно, как дуктальная аденокарционома. Поэтому радикальное удаление опухоли и ее очагов рассеивания (метастаз) принесет пациенту пользу возможно даже при больших и распространенных опухолях. Но в каждом отдельном случае это необходимо проверять и обсуждать с пациентом.
Лечение кистозных опухолей поджелудочной железы
Кистозные опухоли поджелудочной железы могут быть доброкачественными или злокачественными. Частично они обладают способностью из доброкачественных перерастать в злокачественные. Поэтому чтобы предотвратить такое поведение опухоли, необходима операция. Такие операции часто проводятся щадящими методами.
Операция Уиппла
К такой операции начали прибегать с середины 20-го века, и к настоящему моменту она превратилась в “стандартную операцию” при опухоли головки поджелудочной железы. При так называемой классической операции Уиппла удаляют головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой, часть привратника желудка и часть желчного протока. Дополнительно удаляют желчный пузырь и соседние лимфоузлы. Чтобы восстановить отток из желудка и желчи, а также желудочного сока, вырабатываемого оставшейся частью поджелудочной железы, эти структуры петлей тонкой кишки снова соединяют с проходом кишечника. Существует множество различных способов выполнить такое восстановление.
Дистальная резекция поджелудочной железы
Во время такой операции удаляется хвост поджелудочной железы, а также при необходимости и тело. Площадь разреза поджелудочной железы закрывается и к раневой поверхности пришивают, как правило, кишечную петлю. Операция может быть выполнена с удалением селезенки и без удаления.
Сегментарная резекция поджелудочной железы
Если опухоль расположена центрально, в таких случаях удаляется часть тела поджелудочной железы. Для восстановления оттока желудочного сока к обоим местам резекции пришивают кишечную петлю. В таком случае существует возможность сохранить все ткани поджелудочной железы в головке или хвосте поджелудочной железы. Преимущество такого оперативного щадящего метода заключается в том, что большая здоровая часть поджелудочной железы остается нетронутой, в то время как другие операции предполагают ее удаление. Сегментарная резекция поджелудочной железы может быть выполнена при доброкачественных и опухолях пограничного типа или метастазах.
Билиодигестивный анастомоз
Желчный проток присоединяют к петле тонкой кишки, обеспечивающей ток желчи непосредственно в кишечник мимо головки поджелудочной железы.
Гастроэнтеростомия
При такой операции желудок соединяют с петлей тонкой кишки в обход двенадцатиперстной кишки уменьшенной из-за опухоли.
В результате передней гастроэнтеростомии пищевая кашица идет в обход двенадцатиперстной кишки.
Минимально инвазивная хирургия поджелудочной железы
В лечении поджелудочной железы хирургическими методами все чаще применяется минимально инвазивный подход (“техника замочной скважины”). Причем методы выходят далеко за пределы диагностической абдоминоскопии (эксплоративная лапораскопия), например, при лечении опухолей пограничного типа. В таких случаях оправдано использованием хирургической роботизированной системы (daVinci®), которая позволяет предельно точно проводить операции в недоступных с точки зрения классической хирургии местах таких, как поджелудочная железа. Лапароскопические операции на поджелудочной железе не достигли еще уровня стандартных операции и проводятся в исключительных случаях.
Профилактика рака поджелудочной железы
Профилактикой возникновения рака поджелудочной железы является отказ от курения, правильное питание, устранение контакта с промышленными канцерогенами, а также своевременное наблюдение и лечение хронического панкреатита и сахарного диабета. Следует проводить систематические профилактические осмотры при наличии кист и доброкачественных опухолей поджелудочной железы, а также отягощенной наследственности.