Холедохолитиаз представляет собой заболевание билиарного тракта, которое выражается в формировании в нем камней. У пациента с таким диагнозом часто отмечаются желчные колики, а также холангит, желчная обструкция или желчнокаменный панкреатит. В качестве диагностических процедур при этой болезни проводятся эндоскопические вмешательства, хирургическая декомпрессия и ЭРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
Причины холедохолитиаза
В развитии заболевания различают первичные и вторичные камни - конкременты. Первичные, как правило, пигментные камни формируются непосредственно в билиарном тракте. Вторичные конкременты имеют холестериновую природу и формируются в желчном пузыре, откуда затем они попадают в билиарный тракт. Также вторичные камни могут быть результатом некачественно проведенной процедуры холицистэктомии. Подобные рецидивные явления могут дать о себе знать более чем через 3 года после операции.
В странах, где качество медицинского обслуживания находится на высоком уровне, до 85% случаев заболевания связывают с вторичными конкрементами. Также у пациентов с холедохолитиазом часто диагностируют холелитиаз. В 10% случаев симптомы заболевания желчного пузыря связывают с проявлением холедоха.
Что касается рецидивирующих камней, они могут образовываться в желчных протоках после хирургического вмешательства или на фоне инфекции. При этом стоит отметить, что между временем после удаления желчных конкрементов и формированием протоковых камней прослеживается устойчивая связь.
Что может послужить причиной билиарной обструкции?
Помимо конкрементов и опухолей, факторами риска развития патологии могут быть:
- травмы протоков на фоне хирургических операций;
- образование рубцовой ткани как следствие хронического панкреатита;
- обтурация протока в результате сдавливания внешней кистой, реже - панкреатической псевдокистой; первичный склерозирующий холангит и возникающая на его фоне внутри- или внепеченочная стриктура;
- холангит;
- ВИЧ-связанная холангиопатия;
- СПИД-индуцированная холангиопатия или холангит;
- прямая холангиопатия; воспаление и сужение внутрипеченочных потоков на фоне желтухи;
- в редких случаях миграция в общий желчный проток аскарид.
Симптомы заболевания
При перемещении камней из билиарного тракта в двенадцатиперстную кишку пациент может не ощущать дискомфорта, на этой стадии заболевание протекает бессимптомно. Если происходит частичная или полная закупорка - обструкция желчных протоков - появляются болезненные колики.
При полной обтурации возможно расширение холедоха, развитие желтухи и в более тяжелых формах - холангита (опасной бактериальной инфекции). Если конкременты заблокируют фатеров сосочек, может возникнуть желчнокаменный панкреатит. Наиболее коварно заболевание в пожилом возрасте, когда билиарная обструкция никак себя не проявляет на ранних стадиях.
Основная причина развития холангита билиарного тракта - это нарушения микрофлоры двенадцатиперстной кишки. Образование камней в 85% случаев является причиной закупорки протоков, в остальных - обструктивные явления могут развиваться в результате опухолей различной этиологии. Микрофлора этого кишечного отдела может быть грамотрицательной, грамположительной, а также анаэробной. Главным симптомом болезни называют триаду Шарко - совокупность желтухи, озноба и болей в брюшном отделе. При пальпации можно обнаружить увеличившуюся печень. В острой стадии у пациента наблюдаются артериальная гипотензия, спутанность мыслей. В подобных тяжелых случаях около половины пациентов не имеют шансов на выживание.
Диагностические мероприятия при холедозхолитиазе
Больные желтухой и пациенты с желчными коликами в первую очередь попадают под подозрение развития обструктивных явлений холедоха. Помимо исследования печени, для диагностики применяются и специальные инструментальные тесты. Признаками внепеченочной обтурации могут быть повышенный уровень билирубина, АЛТ, щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтрансферазы. Особенно остро эти симптомы проявляются при остром холецистите.
Для подтверждения наличия камней в желчном пузыре и общем желчном протоке достаточно успешной техникой остается ультразвуковое исследование. Холедох может быть расширен более, чем на 6 мм, если желчный пузырь сохранен, и более, чем на 10 мм, если была проведена холецистэктомия. Отсутствие расширения иногда может свидетельствовать о миграции конкрементов, а не об их отсутствии. Более точным методом считается магнитно-резонансная томография. Если и она не позволила диагностировать остаточные фрагменты камней, проводится ЭРХПГ. Процедура одновременно носит диагностический и терапевтический характер.
Если имеется подозрение на острый холангит, потребуются также посев культуры крови и общий лабораторный анализ. Повышенное содержание лейкоцитов и аминотрансфераз может быть сигналом острого некроза печени. Результаты анализа крови требуются для подбора антибиотика.
Тактика лечения
Закупорка билиарного тракта требует проведения сфинктеротомии и удаления камней с помощью ЭРХПГ. Только после этих процедур возможно проведение лапароскопической холицистэктомия. Важно понимать, что последняя повышает риск летального исхода, а при положительном завершении послеоперационное лечение может иметь осложнения. Для находящихся в зоне риска пациентов, в частности, пожилых людей, единственной альтернативой является сфинктеротомия. При остром холангите требуется помощь экстренного характера. Она выражается в удалении конкрементов хирургическим или эндоскопическим способом и активном комплексном лечении.
